Fiche sanitaire de liaison Ce document est à remplir obligatoirement par le(s) responsable(s) légal(aux) de l'enfant. Informations sur l'enfant Sexe GarçonFille Nom de l'enfant Prénom de l'enfant Adresse Date de naissance Lieu de naissance Responsable légal 1 NOM Prénom Adresse Téléphone fixe Téléphone portable Téléphone professionnel Responsable légal 2 NOM Prénom Adresse Téléphone fixe Téléphone portable Téléphone professionnel Contact en cas d'urgence (si le responsable légal n'est pas joignable) NOM et Prénom Lien de parenté Numéro de téléphone Régime alimentaire Sans restrictionSans porc Prestations sociales et familiales Organisme C.A.F.M.S.A. Numéro d'allocataire Bénéficiez-vous de la carte loisirs C.A.F. (pour inscription à l'ALSH) ? Oui (joindre une copie)Non N° de sécurité sociale dont dépend l'enfant Renseignements médicaux Groupe sanguin (si connu) L'enfant suit-il un traitement médical ? Oui (joindre l'ordonnance et les médicaments)Non Précisions traitement (si oui) Maladies déjà contractées Rougeole OuiNon Oreillons OuiNon Rubéole OuiNon Varicelle OuiNon Coqueluche OuiNon Scarlatine OuiNon Otite OuiNon Rhumatisme articulaire aigu OuiNon Allergies Asthme OuiNon Allergies alimentaires OuiNon Allergies médicamenteuses OuiNon Autres allergies Causes de l'allergie et conduite à tenir Informations complémentaires de santé Difficultés de santé (maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducation) avec dates et précautions. Lentilles, lunettes, prothèses auditives ou dentaires. Toute autre recommandation utile. Autorisations J'autorise mon enfant à quitter seul la structure à la fin de l'activité (sauf maternelles). J'autorise les responsables à prendre toute mesure nécessaire en cas d'urgence médicale ou à donner les médicaments nécessaires au traitement de mon enfant sur ordonnance médicale. J'autorise les responsables à photographier ou filmer mon enfant pour publication ou exposition. Pièces à joindre Merci de joindre les documents suivants : Un certificat médical attestant des vaccinations obligatoires (ou copie du carnet de vaccinations) L'attestation d'assurance individuelle accident de l'enfant Si carte loisirs CAF : copie de la carte Fichier 1 – Vaccinations / carnet de santé Fichier 2 – Attestation assurance Je soussigné(e) , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Fait à Mirecourt, le Je certifie l'exactitude des informations saisies et avoir pris connaissance des conditions d'accueil.