Bulletin d’inscription aux services municipaux périscolaires (maternelle)

2. Informations sur l'élève

Nom :
(champ obligatoire)

Sexe :
(champ obligatoire)
—Veuillez choisir une option—FémininMasculin

Nom d’usage :

Prénoms :
(champ obligatoire)

Date de naissance :
(champ obligatoire)

Lieu de naissance :
(champ obligatoire)

3. Représentant légal 1

Nom :
(champ obligatoire)

Prénom :
(champ obligatoire)

Nom d’usage :

Date de naissance : (champ obligatoire)

Adresse :
(champ obligatoire)

Code postal :
(champ obligatoire)

Commune :
(champ obligatoire)

L’élève habite à cette adresse ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Profession : (champ obligatoire)

Employeur : (champ obligatoire)

Téléphone mobile :
(champ obligatoire)

Courriel :
(champ obligatoire)

Informations facultatives :

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

4. Représentant légal 2

Ces informations peuvent être renseignées si un second représentant légal est concerné.

Nom :

Prénom :

Nom d’usage :

Date de naissance :

Adresse :

Code postal :

Commune :

L’élève habite à cette adresse ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Profession :

Employeur :

Téléphone mobile :

Courriel :

5. Personne délégataire / autorisée

À renseigner uniquement si une personne autre qu’un représentant légal doit être autorisée à accompagner ou récupérer l’élève.

Lien avec l’élève :
—Veuillez choisir une option—AscendantFratrieAutre membre de la familleÉducateurAssistant familialGarde d’enfantAutreASE

Nom :

Prénom :

Téléphone mobile :

Courriel :

Adresse :

Code postal :

Commune :

L’élève habite à cette adresse ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

6. Autorisation de prise de vue

Cette autorisation est distincte de l’inscription aux services périscolaires.
Le refus n’empêche pas l’inscription de l’enfant.

Autorisez-vous la prise de photographies ou de vidéos de votre enfant pendant les activités périscolaires ?
—Veuillez choisir une option—Oui, j’autoriseNon, je n’autorise pas

7. Personnes à contacter en cas d’urgence

Renseignez uniquement les personnes nécessaires. Les coordonnées professionnelles
ne sont pas demandées afin de limiter les données collectées.

Contact 1

Lien avec l’élève :

À contacter en cas d’urgence
Autorisé(e) à venir chercher l’élève

Nom :

Nom d’usage :

Prénom :

Téléphone :

Contact 2

Lien avec l’élève :

À contacter en cas d’urgence
Autorisé(e) à venir chercher l’élève

Nom :

Nom d’usage :

Prénom :

Téléphone :

Contact 3

Lien avec l’élève :

À contacter en cas d’urgence
Autorisé(e) à venir chercher l’élève

Nom :

Nom d’usage :

Prénom :

Téléphone :

8. Services périscolaires

Informations administratives

Le numéro de sécurité sociale n’est pas demandé dans le cadre de ce formulaire.

N° d’allocation CAF :

Référence MSA, si nécessaire :

Engagement

J’accepte le règlement intérieur qui m’a été remis lors de l’inscription et m’engage à acquitter le montant du service rendu selon le tarif en vigueur.

Je m’engage à communiquer toute modification qui pourrait intervenir dans les indications portées sur le présent bulletin au moment de l’inscription.

Date :
(champ obligatoire)

Signature des représentants légaux :
(champ obligatoire)