Bulletin d’inscription aux services municipaux périscolaires (élémentaire)

1. Informations

Année scolaire : (champ obligatoire)

Niveau : (champ obligatoire)

Classe : (champ obligatoire)

2. Informations sur l'élève

Nom : (champ obligatoire)

Sexe : (champ obligatoire)

Nom d’usage :

Prénoms : (champ obligatoire)

Date de naissance : (champ obligatoire)

3. Représentant légal 1

Nom : (champ obligatoire)

Prénom : (champ obligatoire)

Nom d’usage :

Date de naissance : (champ obligatoire)

Adresse : (champ obligatoire)

Code postal : (champ obligatoire)

Commune : (champ obligatoire)

L’élève habite à cette adresse ? (champ obligatoire)

Profession : (champ obligatoire)

Employeur : (champ obligatoire)

Téléphone mobile : (champ obligatoire)

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Courriel : (champ obligatoire)

4. Représentant légal 2

Nom :

Prénom :

Nom d’usage :

Date de naissance :

Adresse :

Code postal :

Commune :

L’élève habite à cette adresse ?

Profession :

Employeur :

Téléphone mobile :

Téléphone domicile :

Téléphone travail :

Courriel :

5. Personne autorisée à récupérer l’enfant

Ne renseignez cette rubrique que si une personne autre qu’un représentant légal est autorisée à récupérer l’enfant.

Lien avec l’élève :

Les coordonnées de cette personne sont utilisées uniquement pour la gestion de l’autorisation de récupération de l’enfant et la sécurité de celui-ci.

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Courriel (facultatif) :

6. Autorisations

Autorisation distincte – droit à l’image

Cette autorisation est facultative et n’a aucune incidence sur l’inscription aux services périscolaires.

Les photographies ou vidéos peuvent uniquement être utilisées pour les finalités et supports indiqués dans l’autorisation de droit à l’image de la Ville.

7. Personnes à contacter en cas d’urgence (autres que les représentants légaux)

Ne renseignez que les personnes dont les coordonnées sont nécessaires à la sécurité de l’enfant ou à son autorisation de sortie. Les personnes concernées doivent être informées que leurs coordonnées sont transmises à la Ville pour ces finalités.

Contact 1

Lien avec l’élève (*) : (champ souhaitable)

(*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral)

À contacter en cas d’urgence
(champ souhaitable)

Autorisé(e) à venir chercher l’élève
(champ souhaitable)

Nom de famille : (champ souhaitable)

Nom d’usage :

Prénom : (champ souhaitable)

Tél. mobile : (champ souhaitable) (champ souhaitable)

Tél. domicile :

Tél. travail :

Contact 2

Lien avec l’élève (*) :

(*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral)

À contacter en cas d’urgence

Autorisé(e) à venir chercher l’élève

Nom de famille :

Nom d’usage :

Prénom :

Tél. mobile :

Tél. domicile :

Tél. travail :

Contact 3

Lien avec l’élève (*) :

(*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral)

À contacter en cas d’urgence

Autorisé(e) à venir chercher l’élève

Nom de famille :

Nom d’usage :

Prénom :

Tél. mobile :

Tél. domicile :

Tél. travail :

8. Services périscolaires

Pour chaque jour, sélectionnez une seule réponse (Oui ou Non).

Garderie périscolaire

Jour	7h30 - 8h30
Jour	Oui	Non
Lundi	Oui	Non
Mardi	Oui	Non
Jeudi	Oui	Non
Vendredi	Oui	Non

Restauration scolaire

Jour
	Oui	Non
Lundi	Oui	Non
Mardi	Oui	Non
Jeudi	Oui	Non
Vendredi	Oui	Non

Études surveillées (16H30 – 18H30)

Si l’enfant doit quitter l’école avant 18 h 30, il ne pourra le faire qu’accompagné d’un de ses parents ou d’une personne autorisée.

Tarification / aides

Le numéro de sécurité sociale n’est pas collecté dans ce formulaire.

Si un identifiant CAF ou MSA est nécessaire à la détermination du tarif applicable, il ne doit être demandé que si sa collecte est juridiquement justifiée et strictement nécessaire à cette finalité.

N° d’allocation CAF (uniquement si nécessaire à la tarification) :

N° MSA (uniquement si nécessaire à la tarification) :

Engagement

J’accepte sans condition le règlement intérieur qui m’a été remis lors de l’inscription et m’engage à acquitter le montant du service rendu selon le tarif en vigueur. (champ obligatoire)

Je m’engage à communiquer toute modification qui pourrait intervenir dans les indications portées sur le présent bulletin au moment de l’inscription.

Information sur la protection des données

Responsable du traitement : Ville de Mirecourt.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées pour gérer l’inscription et l’utilisation des services périscolaires, notamment la garderie, la restauration scolaire, les études surveillées, la gestion des personnes autorisées à récupérer l’enfant, la sécurité de l’enfant et, le cas échéant, la gestion administrative et la tarification.

Les données demandées sont limitées à celles nécessaires aux finalités indiquées. Les traitements reposent sur la ou les bases juridiques applicables à chaque finalité ; la présente information ne constitue pas un consentement général au traitement des données.

Les données sont accessibles uniquement aux agents et prestataires habilités qui en ont besoin pour leurs missions. Les éventuels sous-traitants interviennent conformément à la réglementation applicable.

Les données sont conservées pendant les durées nécessaires aux finalités poursuivies et conformément aux obligations légales applicables.

Vous disposez, selon les conditions prévues par le RGPD, de droits sur vos données. Pour les exercer ou obtenir des informations complémentaires, consultez la politique de confidentialité et contactez le responsable du traitement ou le délégué à la protection des données de la Ville.

Date : (champ obligatoire)

Signature des représentants légaux : (champ obligatoire)