Fiche sanitaire de liaison Ce formulaire permet de recueillir les informations nécessaires à l’accueil et à la sécurité de votre enfant dans le cadre des activités municipales. Les informations relatives à la santé sont limitées aux éléments strictement nécessaires à la sécurité et à la prise en charge de l’enfant. Informations sur l'enfant Sexe * GarçonFille Nom de l'enfant Prénom de l'enfant Adresse Date de naissance Responsable légal 1 Nom Prénom Adresse Téléphone Adresse e-mail Responsable légal 2 Nom Prénom Adresse Téléphone Adresse e-mail Contact en cas d'urgence À contacter si les responsables légaux ne sont pas joignables. Nom et prénom Lien avec l'enfant Numéro de téléphone Régime alimentaire Merci d'indiquer uniquement les restrictions alimentaires nécessaires à l'accueil de votre enfant. Sans restrictionSans porc Allergies alimentaires L'enfant présente-t-il une allergie ou une intolérance alimentaire nécessitant une attention particulière ? OUINON Si oui, merci d'indiquer uniquement les informations nécessaires à la sécurité de l'enfant : Aliment(s) concerné(s) Précautions ou conduite à tenir Si un Projet d'Accueil Individualisé (PAI) est nécessaire, merci de le signaler au responsable de la structure. Ne renseignez pas ici d'informations médicales supplémentaires. Besoin particulier pour l'accueil Votre enfant bénéficie-t-il d'un dispositif ou d'un aménagement particulier nécessitant une adaptation de son accueil ? OuiNon Si oui, merci de contacter directement le responsable de la structure afin de définir les modalités d'accueil adaptées. Vaccinations obligatoires Un justificatif attestant que les vaccinations obligatoires de l'enfant sont à jour doit être fourni. Vous pouvez joindre au choix : une attestation sur l'honneur certifiant que les vaccinations obligatoires de l'enfant sont à jour ; une photocopie des pages de vaccination du carnet de santé ; une attestation médicale du médecin certifiant que les vaccinations obligatoires sont à jour. Merci de ne transmettre que le justificatif nécessaire à la vérification des vaccinations obligatoires. Attestation sur l'honneurPhotocopie des vaccinationsAttestation médicale Justificatif de vaccination * Formats acceptés : PDF, JPG, JPEG ou PNG — 5 Mo maximum. Prestations sociales et familiales Organisme * C.A.FM.S.A Numéro d'allocataire * Bénéficiez-vous de la carte loisirs C.A.F. ? OuiNon Si vous bénéficiez de la carte loisirs C.A.F., merci de joindre une copie si celle-ci est nécessaire à la tarification de l'activité. Copie de la carte loisirs C.A.F formats acceptés : PDF, JPG, JPEG ou PNG (5 Mo maximum). Assurance Une attestation d'assurance couvrant l'enfant pour les activités concernées est obligatoire. Attestation d'assurance * Document obligatoire — formats acceptés : PDF, JPG, JPEG ou PNG (5 Mo maximum). Autorisations J'autorise mon enfant à quitter seul la structure à la fin de l'activité (sauf maternelles). En cas d'urgence, j'autorise les responsables de la structure à prendre les mesures nécessaires à la sécurité et à la prise en charge de mon enfant, conformément aux dispositions applicables et, le cas échéant, aux prescriptions médicales communiquées à la structure. J'autorise les responsables à photographier ou filmer mon enfant dans le cadre des activités municipales et à utiliser ces images pour les supports de communication de la Ville. Déclaration du responsable légal Je soussigné(e) déclare exactes les informations renseignées dans ce formulaire et m'engage à signaler à la structure toute modification susceptible d'avoir une incidence sur l'accueil ou la sécurité de mon enfant. Fait à Mirecourt, le Je certifie l'exactitude des informations renseignées et avoir pris connaissance des conditions d'accueil. Protection des données personnelles Les informations recueillies dans ce formulaire sont traitées par la Ville de Mirecourt dans le cadre de la gestion des inscriptions aux activités et services municipaux, ainsi que pour assurer la sécurité et la prise en charge des enfants accueillis. Les données collectées sont limitées à celles nécessaires à ces finalités. Les informations relatives à la santé et aux allergies font l'objet d'une protection particulière et ne sont accessibles qu'aux personnes habilitées et ayant besoin d'en connaître dans le cadre de leurs missions. Conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi Informatique et Libertés, vous disposez de droits sur vos données, notamment d'un droit d'accès, de rectification et, dans les conditions prévues par la réglementation, d'effacement ou de limitation du traitement. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative à la protection de vos données, vous pouvez contacter la Ville de Mirecourt ou son délégué à la protection des données. Les données ne sont conservées que pendant la durée nécessaire à la réalisation des finalités pour lesquelles elles sont collectées, sous réserve des obligations légales applicables.