Formulaire d'inscription 1. Informations Année scolaire : Niveau : Classe : Suivant 2. Informations sur l'élève Nom : Sexe : -- Choisir -- Féminin Masculin Nom d’usage : Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Précédent Suivant 3. Représentant légal 1 Nom : Prénom : Nom d’usage : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code postal : Commune : L’élève habite à cette adresse ? -- Choisir -- Oui Non Profession : Employeur : Téléphone mobile : Téléphone domicile : Téléphone travail : Courriel : Précédent Suivant 4. Représentant légal 2 Nom : Prénom : Nom d’usage : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code postal : Commune : L’élève habite à cette adresse ? -- Choisir -- Oui Non Profession : Employeur : Téléphone mobile : Téléphone domicile : Téléphone travail : Courriel : Précédent Suivant 5. Tiers délégataire Lien avec l’élève : -- Choisir -- Ascendant Fratrie Autre membre de la famille Éducateur Assistant familial Garde d’enfant Autre ASE Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Commune : Organisme : L’élève habite à cette adresse ? -- Choisir -- Oui Non Profession : Employeur : Téléphone mobile : Téléphone domicile : Téléphone travail : Courriel : Précédent Suivant 6. Autorisations Nous acceptons que notre enfant soit photographié(e) ou filmé(e) pendant les activités : -- Choisir -- Oui Non Précédent Suivant 7. Personnes à contacter en cas d’urgence (autres que les représentants légaux) Contact 1 Lien avec l’élève (*) : (*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral) À contacter en cas d’urgence Autorisé(e) à venir chercher l’élève Nom de famille : Nom d’usage : Prénom : Tél. mobile : Tél. domicile : Tél. travail : Contact 2 Lien avec l’élève (*) : (*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral) À contacter en cas d’urgence Autorisé(e) à venir chercher l’élève Nom de famille : Nom d’usage : Prénom : Tél. mobile : Tél. domicile : Tél. travail : Contact 3 Lien avec l’élève (*) : (*) Ascendant/Fratrie/Autre membre de la famille/Educateur/Assistant familial/Garde d’enfant/ Autre lien (à préciser) ou Aide Sociale à l’Enfance (pour responsable moral) À contacter en cas d’urgence Autorisé(e) à venir chercher l’élève Nom de famille : Nom d’usage : Prénom : Tél. mobile : Tél. domicile : Tél. travail : Précédent Suivant 8. Services périscolaires Garderie périscolaire Jour 7h30 - 8h30 16h30 - 18h30 Oui Non Oui Non Lundi Mardi Jeudi Vendredi Restauration scolaire Jour Oui Non Lundi Mardi Jeudi Vendredi Études surveillées (16H30 – 18H30) Si l’enfant doit quitter l’école avant 18 h 30, il ne pourra le faire qu’accompagné d’un de ses parents ou d’une personne autorisée. Numéros administratifs N° de sécurité sociale : N° d’allocation CAF : MSA : Engagement J’accepte sans condition le règlement intérieur qui m’a été remis lors de l’inscription et m’engage à acquitter le montant du service rendu selon le tarif en vigueur. Je m’engage à communiquer toute modification qui pourrait intervenir dans les indications portées sur le présent bulletin au moment de l’inscription. Date : Signature des représentants légaux : Précédent Soumettre